사랑합니다. 정읍시정신건강복지센터입니다.
의뢰서 및 개인정보 수집·이용, 제공 동의서 서식입니다.
의뢰 대상자가 있는 경우 의뢰서와 개인정보 수집·이용, 제공 동의서를
작성하신 후 팩스(063-535-2102)또는 이메일(jemhc@naver.com)로 전송하시고 유선(063-535-2101)으로 접수 확인 바랍니다.
※ 만 19세 이하 아동·청소년은 의뢰 및 상담 요청 시 반드시 보호자의 동의가 필요하니 첨부파일에 있는 동의서를 제출하셔야 합니다.
※ 대상자 본인이 의뢰 및 상담 등에 대해 동의하지 않을 경우 보호자(가족) 동의 후 상황에 따라 상담 진행 가능하니 보호자에게 안내 및 동의서 작성 부탁드립니다.
※ 대상자 본인, 보호자(가족) 동의가 되지 않는다면 상담 진행되지 않습니다.
※ 개인정보 수집·이용, 제공 동의서 작성이 어려울 경우 의뢰서 내 본인 및 가족 동의 여부에 체크 부탁드립니다.