아동청소년

다음 질문들은 당신의 자녀에 관한 것입니다.
당신의 자녀가 지난 1주일 동안 집안에서 보인 행동을 가장 잘 기술한 번호에 ‘○’로 표시하십시오.

소아청소년 우울척도(CES–DC)

소아청소년 우울척도(CES–DC)
성별
전북특별자치도 정읍시      읍ㆍ면ㆍ동   

※ 다음 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 곳에 체크해 주십시오.

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)
번호 문항 전혀
없었다
한두번
있었다
많이
있었다
매우
있었다
주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)
1 모든 일이 귀찮게 느껴졌다.
2 입맛이 없었다.
3 행복하지 않았다.
4 나도 다른 아이들만큼 괜찮은 아이라고 느겼다.
5 집중을 할 수가 없었다.
6 기분이 처지고 우울했다.
7 피곤함을 많이 느꼈다.
8 좋은 일이 생길 것 같았다.
9 일이 제대로 풀리지 않았다.
10 두려움을 느꼈다.
11 잠이 안 왔다.
12 행복했다.
13 말수가 줄었다.
14 외로움을 느꼈다.
15 아이들이 다정하지 않게 느껴졌다.
16 즐거운 시간을 보냈다.
17 울고 싶은 시분이었다.
18 슬픔을 느꼈다.
19 사람들이 나를 좋아하지 않는 것 같았다.
20 무슨 일을 시작하기가 힘들었다.
개인정보 수집이용
개인정보 수집·이용, 제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의
· 개인정보의 수집·이용 목적: 회원에게 맞는 정신건강 사례관리 서비스를 제공하기 위함.
· 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목)
- 인적정보: 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 결혼여부
- 기타정보: 의뢰경로, 의료보장유형
· 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 5년
※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음.
※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

※ 주민등록번호 및 외국인등록번호는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 시행령 제39조에 따라 수집됩니다.