정읍시정신건강복지센터

※ 각 문항을 읽고 지난 2주일 동안의 감정과 가장 가까운 항목에 표시하십시오.

이름		성별	남 여
만 나이		전화번호
거주지역	전북특별자치도 정읍시 읍ㆍ면ㆍ동

산후우울
1	우스운 것이 눈에 잘 뜨이고 웃을 수 있었다. 늘 하던 만큼 그럴 수 있었다. 아주 많이는 아니다. 약간 그러했다. 전혀 그렇지 못했다.
2	즐거운 기대감에 어떤 일을 손꼽아 기다렸다. 예전만큼 그러했다. 예전만큼 기대하지 않았다. 예전에 비해 기대하지 않았다. 전혀 기대하지 않았다.
3	일이 잘못되면 필요 이상으로 자신을 탓해왔다. 전혀 그렇지 않았다. 그다지 그렇지 않았다. 그런 편이었다. 거의 항상 그랬다.
4	별 이유 없이, 아주 가끔 그랬다. 전혀 그렇지 않았다. 아주 가끔그랬다. 자주 그랬다. 대부분 그랬다.
5	별 이유 없이 겁먹거나 공포에 휩싸였다. 전혀 그렇지 않았다. 거의 그렇지 않았다. 가끔 그러했다. 꽤 자주 그러했다.
6	처리할 일들이 쌓여만 있다. 평소처럼 일을 잘 감당하였다. 대부분 일을 잘 감당하였다. 가끔 그러했다. 대부분 일을 감당할 수 없었다.
7	너무나 불안한 기분이 들어 잠을 잘 못잤다. 전혀 그렇지 않았다. 아주 가끔 그랬다. 자주 그랬다. 대부분 그랬다.
8	슬프거나 비참한 느낌이 들었다. 전혀 그렇지 않았다. 아주 가끔 그랬다. 자주 그랬다. 대부분 그랬다.
9	너무나 불행한 기분이 들어 울었다. 전혀 그렇지 않았다. 아주 가끔 그랬다. 자주 그랬다. 대부분 그랬다.
10	나 자신을 해치는 생각이 들었다. 전혀 그렇지 않았다. 거의 그런 적이 없었다. 가끔 그랬다. 자주 그랬다.

개인정보 수집이용

동의합니다.

동의하지 않습니다.

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

· 개인정보의 수집·이용 목적: 회원에게 맞는 정신건강 사례관리 서비스를 제공하기 위함.

· 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목)

- 인적정보: 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 결혼여부

- 기타정보: 의뢰경로, 의료보장유형

· 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 5년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음.

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

※ 주민등록번호 및 외국인등록번호는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 시행령 제39조에 따라 수집됩니다.

완주군정신건강복지센터

성인

산후우울