정읍시정신건강복지센터

※ 다음 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 곳에 체크해 주십시오.

개인정보 수집이용

동의합니다.

동의하지 않습니다.

<개인정보의 수집·이용에 대한 동의>

본 정신건강검진은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 근거하여 귀하의 동의를 얻어 성명, 연락처 등의 개인정보를 수집·이용합니다. 수집된 정보는 검진에 따른 서비스 제공을 목적으로 사용되며, 동의 없이 제 3자에게 제공되지 않습니다.

1. 수집·이용할 항목

· 필수항목 : 유입경로, 검사장소, 이름, 성별, 나이, 전화번호, 거주지역

2. 개인정보의 보유·이용기간

· 개인정보 수집일로부터 2년 동안 보유·이용합니다.

3. 개인정보 제3자 제공 여부

· 원칙적으로 정보주체의 동의 없이 제3자에게 제공되지 않음.

4. 동의거부권 및 동의거부에 따른 사항 안내

· 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

※ 정신건강검진결과 고위험군에 해당할 경우 개인정보 제공 동의자에 한해 상담 및 서비스 안내를 위한 연락을 취할 수 있습니다.

1	살이 찌는 것이 두렵다.
2	배가 고파도 식사를 하지 않는다.
3	나는 음식에 집착하고 있다.
4	억제할 수 없이 폭식을 한 적이 있다.
5	음식을 작은 조각으로 나누어 먹는다.
6	내가 먹고 있는 음식의 영양분과 열량을 알고 먹는다.
7	빵이나 감자 같은 탄수화물이 많은 음식을 특히 피한다.
8	내가 음식을 많이 먹으면 다른 사람들이 좋아 하는 것 같다.
9	먹고 난 다음 토한다.
10	먹고 난 다음 심한 죄책감을 느낀다.
11	좀 더 날씬해 져야겠다는 생각을 떨쳐 버릴 수가 없다.
12	운동을 할 때 운동으로 인해 없어질 열량에 대해 계산하거나 생각한다.
13	남들이 내가 너무 말랐다고 생각한다.
14	내가 살이 쪘다는 생각을 떨쳐 버릴 수가 없다.
15	식사시간이 다른 사람보다 더 길다.
16	설탕이 든 음식은 피한다.
17	체중조절을 위해 다이어트용 음식을 먹는다.
18	음식이 나의 인생을 지배한다는 생각이 든다.
19	음식에 대한 자신의 조절능력을 과시한다.
20	다른 사람들이 나에게 음식을 먹도록 강요하는 것 같이 느껴진다.
21	음식에 대한 많은 시간과 정력을 투자한다.
22	단 음식을 먹고 나면 마음이 편치 않다.
23	체중을 줄이기 위해 운동이나 다른 것을 하고 있다.
24	위가 비어 있는 느낌이 좋다.
25	새로운 기름진 음식 먹는 것을 즐긴다.
26	식사후에 토하고 싶은 충동을 느낀다.

완주군정신건강복지센터