정읍시정신건강복지센터

※ 다음 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 곳에 체크해 주십시오.

개인정보 수집이용

동의합니다.

동의하지 않습니다.

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

· 개인정보의 수집·이용 목적: 회원에게 맞는 정신건강 사례관리 서비스를 제공하기 위함.

· 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목)

- 인적정보: 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 결혼여부

- 기타정보: 의뢰경로, 의료보장유형

· 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 5년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음.

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

※ 주민등록번호 및 외국인등록번호는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 시행령 제39조에 따라 수집됩니다.

1	살이 찌는 것이 두렵다.
2	배가 고파도 식사를 하지 않는다.
3	나는 음식에 집착하고 있다.
4	억제할 수 없이 폭식을 한 적이 있다.
5	음식을 작은 조각으로 나누어 먹는다.
6	내가 먹고 있는 음식의 영양분과 열량을 알고 먹는다.
7	빵이나 감자 같은 탄수화물이 많은 음식을 특히 피한다.
8	내가 음식을 많이 먹으면 다른 사람들이 좋아 하는 것 같다.
9	먹고 난 다음 토한다.
10	먹고 난 다음 심한 죄책감을 느낀다.
11	좀 더 날씬해 져야겠다는 생각을 떨쳐 버릴 수가 없다.
12	운동을 할 때 운동으로 인해 없어질 열량에 대해 계산하거나 생각한다.
13	남들이 내가 너무 말랐다고 생각한다.
14	내가 살이 쪘다는 생각을 떨쳐 버릴 수가 없다.
15	식사시간이 다른 사람보다 더 길다.
16	설탕이 든 음식은 피한다.
17	체중조절을 위해 다이어트용 음식을 먹는다.
18	음식이 나의 인생을 지배한다는 생각이 든다.
19	음식에 대한 자신의 조절능력을 과시한다.
20	다른 사람들이 나에게 음식을 먹도록 강요하는 것 같이 느껴진다.
21	음식에 대한 많은 시간과 정력을 투자한다.
22	단 음식을 먹고 나면 마음이 편치 않다.
23	체중을 줄이기 위해 운동이나 다른 것을 하고 있다.
24	위가 비어 있는 느낌이 좋다.
25	새로운 기름진 음식 먹는 것을 즐긴다.
26	식사후에 토하고 싶은 충동을 느낀다.

완주군정신건강복지센터