정읍시정신건강복지센터

※ 다음 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 곳에 체크해 주십시오.

개인정보 수집이용

동의합니다.

동의하지 않습니다.

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

· 개인정보의 수집·이용 목적: 회원에게 맞는 정신건강 사례관리 서비스를 제공하기 위함.

· 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목)

- 인적정보: 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 결혼여부

- 기타정보: 의뢰경로, 의료보장유형

· 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 5년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음.

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

※ 주민등록번호 및 외국인등록번호는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 시행령 제39조에 따라 수집됩니다.

1		전혀 없음	약간 있음	중간	심함	매우 심함
	1) 잠들기 어려움
	2) 잠을 유지하기 어려움 (자주 깸)
	3) 새벽에 너무 일찍 잠에서 깸
2		매우 만족함	만족함	중간	불만족	매우 불만족
2	1) 당신의 현재 수면 패턴에 얼마나 만족하십니까?
3		전혀 현저하지 않음	조금 현저함	다소 현저함	많이 현저함	매우 많이 현저함
3	1) 불면증으로 인한 삶의 질 손상 정도가 다른 사람들에게 어떻게 보인다고 생각합니까?
4		전혀 걱정하지 않음	조금 걱정함	다소 걱정함	많이 걱정함	매우 많이 걱정함
4	1) 현재 불면증에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?
5		전혀 방해되지 않음	조금 방해됨	다소 방해됨	많이 방해됨	매우 많이 방해됨
5	1) 당신의 수면 문제가 일상 생활 (예: 낮 동안 피곤함, 업무 또는 일상적 가사능력, 집중력, 기억력, 기분, 등)을 어느 정도 방해한다고 생각합니까?

완주군정신건강복지센터